Seleziona la gara (obbligatorio)
—Seleziona un'opzione—Barrel Pole 06 febbraio 2022Coppa Piemonte 12-13 marzo 2022Progetto Sport 19-20 marzo 2022Barrel Pole 27 marzo 2022Trofeo 4 Regioni 01-03 aprile 2022Trofeo 4 Regioni 21-23 ottobre 2022Winter Scudy 05-06 novembre 2022La Morenica 26-27 novembre 2022

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Tipologia Accredito (obbligatorio)
—Seleziona un'opzione—CavaliereAccompagnatore (istruttore, genitore, groom, autista van, proprietario cavallo)Ufficiale di Gara (giudice, segreteria, direttore campo...)Medico - Ambulanza - Veterinario - ManiscalcoFotografo - Reporter - StandistaTesserato Personale o Aiutante del Centro

In caso di accompagnatore inserire nome e cognome del Cavaliere

Data

Riferito agli ultimi 14 giorni DICHIARO che personalmente o nel nucleo dei miei
conviventi
Non abbiamo avuto febbre o temperatura corporea superiore a 37,5°
Non abbiamo avuto faringodinia/mal di gola
Non abbiamo presentato tosse e/o difficoltà respiratoria
Non ho presentato rinite/rinorrea/ostruzione nasale
Non abbiamo presentato stanchezza/dolori muscolari superiori alla normalità
Non abbiamo presentato diarrea/vomito
Non abbiamo presentato alterazione dei sapori e degli odori
Non siamo a conoscenza di aver avuto contatti con persone risultate positive al
COVID 19

Se le suddette situazioni si dovessero presentare nei 14 giorni successivi alla
compilazione mi impegno ad informare tempestivamente il Comitato
Organizzatore e le Autorità sanitarie competenti

N.B. Con la sottoscrizione della presente scheda si autorizza il trattamento dei dati
personali contenuti ai fini dell’emergenza COVID 19

Questo modulo deve essere stampato, firmato ed esibito alla postazione di controllo dove verrà misurata la temperatura e consegnato il braccialetto per accedere agli impianti.